Mutterglück

Kinderlosigkeit ist derzeit ein aktuelles Thema. Dabei wird meist daran gedacht, dass in Deutschland (zu) viele Frauen auf Kinder verzichten. (1) Etwas in den Hintergrund sind unfreiwillig kinderlose Paare geraten, denen es nicht gelingen will, ein eigenes Kind zu bekommen. Ein erheblicher Teil von ihnen versucht mittlerweile, seinen Kinderwunsch mit Hilfe der sog. ‚assistierten Reproduktion' zu realisieren. Die Zahl derjenigen Paare, die sich für eine In-vitro-Fertilisation (IVF) entscheiden – populär als ‚Retortenbabies' bekannt – wächst stetig.

Als 1978 mit der Geburt von Louise Brown die In-vitro-Fertilisation (Befruchtung außerhalb des Mutterleibs, IVF) eingeführt wurde, sollte sie Frauen mit Eileiterstörungen eine Chance auf ein eigenes Kind eröffnen. Seitdem wurden Modifikationen auf allen vier Stufen der Behandlung (Stimulation, Eizellentnahme, Befruchtung, Embryotransfer) vorgenommen und neue Verfahren entwickelt, vor allem, um auch männlich bedingte Fruchtbarkeitsstörungen behandeln zu können. Bei der Intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI), der erfolgreichsten und sehr häufig eingesetzten Methode, wird zur Befruchtung eine einzelne Samenzelle mittels einer Mikrokanüle in die Eizelle injiziert. Ging es in der Reproduktionsmedizin zunächst darum, die Erfolgschancen für ein Kind zu verbessern, rückt nun zunehmend das künftige Kind mit seinen Eigenschaften in den Blick. So soll die Präimplantationsdiagnostik (PID) (2) Paaren, die ein hohes Risiko für eine genetische Erkrankung tragen, die Möglichkeit eröffnen, ein biologisch eigenes Kind zu bekommen, das frei von dieser Krankheit ist. Dazu werden ein bis zwei Zellen von Embryonen, die durch IVF gezeugt wurden, abgetrennt und auf genetische Veränderungen untersucht. Je nach Befund werden die Embryonen anschließend in die Gebärmutter der Frau übertragen oder „verworfen“.

Darüber hinaus hat die Reproduktionsmedizin eine weitere Funktion: sie ermöglicht den Zugang zu Eizellen oder Embryonen, also wichtigen Ressourcen für die Forschung – z.B. mit embryonalen Stammzellen. Sie eröffnet in Verbindung mit der PID weiter reichende ¬ Perspektiven etwa auf die Keimbahn¬ therapie oder das Klonen von Menschen. Mit Ausnahme der Stammzell¬ forschung sind diese Möglichkeiten in Deutschland nicht erlaubt, es wird aber seit längerem gefordert, u.a. die PID oder die Eizellspende zuzulassen. Da in diesem Feld grundlegende ethische ¬ Fragen berührt sind, war die Reproduktions¬ medizin von Beginn an auch Gegenstand gesellschaftlicher Kontroversen.

Angebot und Nachfrage

Die Dynamik der Reproduktionsmedizin lässt sich auch an der Entwicklung der IVF-Zentren in Deutschland ablesen. Nach Angaben des Deutschen IVF-Regis¬ ters (DIR 2003) hat sich die Zahl der Teams zwischen 1990 und 2003 mehr als verdoppelt, die Behandlungszyklen haben in dieser Zeit um das Zwölffache zugenommen. (3)

Mehr als eine Million Kinder sind unterdessen in Folge einer IVF zur Welt gekommen. Es wird geschätzt, dass weltweit 35-40 Millionen Paare versucht haben, auf diese Weise Eltern zu werden. (4) In Industrieländern wird ein erheblicher Anstieg sichtbar, auch in den USA haben diese Behandlungen enorm zugenommen. Eine wesentliche Zunahme der Sterilität, (5) die dort, anders als hier, regelmäßig erfasst wird, konnte nicht festgestellt werden. (6) Jede zehnte Frau berichtete über vorüber gehende Fruchtbarkeitsstörungen, d.h. die Schwangerschaft ließ länger auf sich warten. Drei Prozent waren steril. Auch in Deutschland liegt die Zahl in diesem Bereich, obwohl häufig, mit dem Verweis auf medizinische Quellen, der Anteil unfruchtbarer Paare mit 10-15% angegeben wird. (7)

Die Reproduktionsmedizin stellt mittlerweile einen erheblichen Wirtschaftsfaktor dar, dem zumindest in den USA industrielle Dimensionen zugeschrieben werden und der mit mehreren Milliarden Dollar beziffert wird. Für Deutschland liegen keine vergleichbaren Angaben vor. In der Anwendungshäufigkeit hat Deutschland – soweit dokumentiert – weltweit einen Spitzenplatz inne und wird nur von den USA mit über 115.000 Behandlungszyklen (2002) übertroffen. Mit der Verbreitung der Verfahren der assistierten Reproduktion, wie IVF und ICSI, treten andere Behandlungs- oder Bewältigungsformen wie Pflegschaft oder Adoption in den Hintergrund, bzw. bekommen mitunter den Charakter einer zweiten Wahl.
 Behandlungsergebnisse und Erfahrungen der Frauen
Auch wenn Kinderlosigkeit ein komplexes Problem ist, bei dem, neben körperlichen, psychologische wie soziale Faktoren eine Rolle spielen können, gilt die Reproduktionsmedizin nicht zuletzt durch öffentliche bzw. mediale Präsenz als Hauptadressatin für eine Problemlösung. In der Hoffnung auf ein eigenes Kind suchen Paare immer häufiger medizinische Hilfe – und das nicht erst nach einem Jahr, wie es die Sterilitätsdefinition vorsieht.
Die Zahl der insgesamt in Deutschland behandelten Frauen lässt sich nicht ermitteln. Das DIR weist für 1998 – erstmalig – die Zahl der behandelten Frauen mit 30.009 aus. Sie hat sich seitdem mehr als verdoppelt (vgl. Tabelle). (8)

Betrachtet man die Ergebnisse der Behandlung, kommt es in über 10% nicht zu einer Eizellentnahme. Gelingt diese, wird etwa jede 4. Frau schwanger; bei ICSI liegt der Anteil mit 26% etwas höher. Es ist zu berücksichtigen, dass die Schwangerschaftsrate altersabhängig ist und nach dem 35. Lebensjahr deutlich abnimmt. Doch nicht alle Schwangerschaften führen zur Geburt eines Kindes, etwa ein Fünftel geht durch Aborte oder Eileiterschwangerschaften verloren. Als eine Orientierungsgröße für den Behandlungserfolg gilt die „Baby-take-home-Rate“, die angibt, wie viele Behandlungszyklen prozentual zu einer Geburt führen. Für 2002 sind nach IVF und ICSI über 10.000 Geburten dokumentiert, über 12.000 Kinder erblickten das Licht der Welt (DIR 2003). Daraus wurde eine „Baby-take-home-Rate“ von beinahe 19% ermittelt. (9) Rechnerisch führt also etwa jeder fünfte Behandlungsversuch zur Geburt eines Kindes.

Eine Besonderheit der extrakorporalen Befruchtung ist der hohe Anteil von Mehrlingen. Denn um die Chancen zu erhöhen, werden meist mehrere Embryonen übertragen. (10) In 2002 lag die Mehrlingsquote bei 22% im Vergleich zu 1,2% bei spontan entstandenen Kindern. Bezieht man sich jedoch auf die Kinder, verändert sich das Bild: vierzig Prozent aller Kinder, die nach assistierter Reproduktion geboren wurden, sind Zwillinge, Drillinge (und ein Vierling). Für sie besteht ein erhöhtes Risiko, zu früh und untergewichtig geboren zu werden. Entwicklungsverzögerungen und Probleme mit der Identitätsbildung können hinzukommen. Für die Eltern bedeutet das besondere Anforderungen, zu den physischen und finanziellen kommen auch soziale und psychische Belastungen.

Eine extrakorporale Befruchtung ist für die Paare, vor allem für die Frauen, mit erheblichen körperlichen wie emotionalen Strapazen verbunden. Hinzu können berufliche Probleme wegen der zeitaufwändigen Behandlung kommen. Neben körperlichen Beschwerden bei Stimulation oder Punktion, fühlen die Frauen sich stark durch Anspannungen und Ängste beim Warten belastet. Vor allem die Zeit nach dem Embryotransfer ist durch Hoffen auf eine Schwangerschaft und Angst vor der Menstruation gekennzeichnet. Deren Einsetzen wird als schwerer Verlust erlebt.

Erfolgschancen und Gefahren

Neben den Möglichkeiten, die eine IVF/ICSI–Behandlung eröffnet, sind deren gesundheitlichen Risiken zu berücksichtigen, die nach wie vor die Frau trägt. Um die Eizellbildung anzuregen, muss sie Hormone einnehmen. Dies kann zu einem Überstimulationssyndrom führen, das in seltenen schweren Fällen lebensbedrohlich, ja tödlich verlaufen kann. Hinzu kommen mögliche Langzeitrisiken durch die Hormone, z.B. für Eierstockkrebs. In Folge der operativen Eizellentnahme kann es zu Verletzungen oder Entzündungen kommen.

Schwangerschaften nach assistierter Zeugung gehen öfter mit Komplikationen einher. Dies gilt besonders für die Mehrlingsschwangerschaften. Für sie besteht eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für Schwangerschaftsdiabetes, Bluthochdruck, vaginale Blutungen etc. Als Risikoschwangerschaften führen sie häufig zu Kaiserschnittentbindungen.

IVF-Kinder haben – auch wenn sie keine Mehrlinge sind – im Vergleich zur übrigen Bevölkerung ein doppelt so hohes Risiko, untergewichtig geboren zu werden, womit eine größere Krankheitshäufigkeit und eine erhöhte Sterblichkeit einhergehen. Besonders seit Einführung von ICSI wird nach möglichen Folgen für die Gesundheit der Kinder gefragt, nicht zuletzt weil diese invasive (in den Körper eindringende) Technik in kürzester Zeit und weitgehend ohne vorherige Tierversuche in die IVF-Praxis übernommen wurde. Vor allem steht das Interesse im Vordergrund, ob bei den Neugeborenen mehr Fehlbildungen auftreten. Mittlerweile wird davon ausgegangen, dass schwere Fehlbildungen häufiger vorkommen, allerdings gibt es über Ausmaß und Ursachen unterschiedliche Auffassungen. (11)

Betrachtet man die Verfahren der assistierten Reproduktion, sind neben den medizinischen Risiken auch die sozialen Konsequenzen in den Blick zu nehmen. Im Kontext reproduktionsmedizinischer Behandlungen werden – etwa durch Eizellspenden – neue Familientypen sichtbar: z.B. eine junge Frau, die ihren genetischen Bruder austrägt oder jene Frau, die, als Leihmutter für ihre Tochter, ihr genetisches Enkelkind zur Welt bringt. Problematisch ist zudem, dass die Fähigkeit ein Kind zu gebären von ihrer biologischen Grenze gelöst worden ist; kürzlich hat eine 66jährige Rumänin ein Kind geboren. Was dies für die Kinder insbesondere im Hinblick auf deren Identitätsentwicklung bedeutet, ist unbekannt.

Da Eizellen, für die IVF wie für die Forschung, eine knappe Ressource darstellen, ist nicht auszuschließen, dass zunehmend kommerzielle Interessen ins Spiel kommen. (12) Nicht zuletzt die Präimplantationsdiagnostik wirft grundsätzliche ethische und soziale Fragen auf. Sie macht es u.a. möglich, einen geeigneten Embryo auszuwählen, der als Organspender einem älteren Geschwister das Leben retten soll. Sie wird auch bereits als Methode zur Geschlechtswahl (aus nicht-medizinischen Gründen) für ein künftiges Kind eingesetzt. Anders als ursprünglich beabsichtigt, wird sie häufig zur Verbesserung der IVF-Behandlungsergebnisse angewendet.

Mutterbilder – Rollenbilder

Die Entscheidung für ein Kind wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst. Dazu zählen unter anderem auch die Leitbilder, die dem individuellen Lebensentwurf der Frau zu Grunde liegen, also normative Vorstellungen über eine gesellschaftlich anerkannte Lebensgestaltung. Diese sind widersprüchlich und bergen für die Frauen erhebliches Konfliktpotenzial, wie dies in den Leitbildern der ‚guten Mutter' und der ‚selbstständigen Frau' zum Ausdruck kommt. Das Leitbild der ‚guten Mutter' geht davon aus, dass die Mutter – als Hausfrau – für die Entwicklung des Kindes unentbehrlich ist. Ihr gegenüber steht die berufsidentifizierte Erwerbstätige, die sich als Mutter ständig mit dem Gefühl herumschlägt, den Kindern nicht gerecht zu werden. Anders als in vergleichbaren europäischen Ländern zeigt die ‚gute Mutter' bei Frauen und Männern in (West) Deutschland – unabhängig vom Bildungsgrad – eine erhebliche Beständigkeit. (13) Inzwischen ist mit der ‚Supermutter' ein weiteres Idealbild hinzugekommen: beruflich erfolgreich, attraktiv, fürsorgliche Mutter und perfekte Partnerin.

Wie weit sich diese Typen im einzelnen bei IVF-Patientinnen antreffen lassen, ist noch zu untersuchen. Die Altersstruktur der IVF-Patientinnen spiegelt allerdings die gesellschaftliche Tendenz wider, dass Frauen, um erst die berufliche Existenz zu sichern, die Familiengründung aufschieben, bis es unter Umständen zu spät ist. Denn da die Fruchtbarkeit mit dem Alter abnimmt, gewinnt für sie die Reproduktionsmedizin verstärkt an Bedeutung. Mit ihrer Hilfe vermag sich ein Teil der Frauen/Paare ihren/seinen Kinderwunsch erfüllen, für den größeren Teil wird er jedoch nicht eingelöst. Dass es ihnen nicht gelingt, ihren ursprünglichen Lebensentwurf zu realisieren, schließt jedoch keinesfalls aus, dass sie längerfristig neue und positive Lebensziele entwickeln.

Für die Arbeit in der Gruppe

Ziel:
Unfreiwillig kinderlose Frauen wünschen sich oft verzweifelt ein Kind und sind bereit, alles zu tun, was sie diesem Ziel näher bringt. Eine der Möglichkeiten besteht in einer reproduktionsmedizinischen Behandlung durch IVF. Um sich ein Bild über die Handlungsalternativen zu machen, sind die Faktoren zu ermitteln, die die individuelle Situation der Frau kennzeichnen, ebenso wie die Behandlungsmöglichkeiten, deren Vorzüge und Risiken einschließlich ihrer psychologischen, sozialen oder ethischen Aspekte. So sollen Fakten und Argumente zusammengetragen werden, die als Grundlage für eine Entscheidung herangezogen werden können.

Material:
Und was wird aus den „Frosties“? IVF Kinder nach 20 Jahren künstlicher Befruchtung. Interview mit Dr. C. Bindt. In: Freitag vom 12.4.2002; Auszug im Materialanhang; vollständiges Interview zum Herunterladen unter: www.freitag.de: Archiv / Ausgabe 16 – 2002;

1. Die Leiterin führt anhand des Beitrags kurz in das Thema ein.
2. Jede Teilnehmerin nennt einen Begriff, der für sie die Bedeutung eines Kindes (für die Mutter / für die Eltern) charakterisiert.
3. Bildung je einer Gruppe, die sich ggf. für oder gegen eine IVF/ICSI entscheiden würde. Zu Beginn werden die Begründungen für die Meinung ausgetauscht und festgehalten. Dann erhält jede in Kopie den Text des Interviews; evtl. einmal laut vorlesen und gemeinsam Sachfragen klären. Anschließend soll jede den Text noch einmal für sich lesen und die Themen und Argumente markieren, die ihre Position stützen. Diese werden anschließend in der Gruppe zusammengetragen.
4. Vertreterinnen der Kleingruppen präsentieren ihre Argumente im Plenum. Anschließend erfolgt eine gemeinsame Diskussion. Ergeben sich nun Veränderungen der bisherigen Meinungen zur IVF? Und gibt es evtl. auch Änderungen in der Bedeutung von leiblicher Mutterschaft für das eigene Lebenskonzept?

Dr. Giselind Berg arbeitet als Soziologin an der TU Berlin.

Materialanhang: IVF-Kinder

FREITAG: Gibt es überhaupt Unterschiede zwischen IVF-Kindern und spontan gezeugten?
CAROLA BINDT: Es gibt keine groben Unterschiede, aber Besonderheiten, die schon in der Schwangerschaft deutlich werden. Die werdenden Mütter sind sehr ängstlich und haben vermehrt den Wunsch nach medizinischer Kontrolle, zum Beispiel ihr Kind möglichst häufig im Ultraschall zu sehen. Dagegen trauen sie den Kindbewegungen als Lebensbeweis des Kindes weniger.

Hat sich dieses Verhalten auch nach der Geburt fortgesetzt?
IVF-Eltern sind uns häufiger aufgefallen als emotional kontrolliert, sie sprechen weniger über Konflikte oder versuchen vermehrt, solche zu vermeiden. Diese Haltung findet sich auch häufiger im Umgang mit den Säuglingen: Vor allem die Mütter zeigen im Dialog mit ihren kleinen Kindern weniger ungesteuerte Emotionalität, sie reagieren verhaltener, zeigen zum Beispiel auch weniger Ärger, wenn etwa das Kind nicht mitmacht oder trotzig reagiert. Sie sind ängstlicher und muten den Kindern auch weniger zu als Eltern spontan gezeugter Kinder…

Sind IVF-Kinder tatsächlich schwieriger?
Die IVF-Kinder haben in den ersten Lebensmonaten häufiger exzessiv geschrieen, und die sogenannten „Säuglingskoliken“ sind häufiger aufgetreten. Im zweiten Lebensjahr gab es vermehrt Fütter- und Schlafstörungen. Im Übergang zum Kindergarten waren die IVF-Kinder in unbekannter Umgebung häufiger scheu und trennungsängstlich. Nur 40 Prozent der IVF-Einlinge besuchten übrigens mit vier Jahren einen Kindergarten, in der Kontrollgruppe sind es 90 Prozent.

Anmerkungen:
1 Tatsächlich greift diese vermeintlich einfache Feststellung viel zu kurz: Vgl. die Vielfalt der Gründe für die demografische Entwicklung in Deutschland im Beitrag „Mythos Geburtenrate“, S. 58ff.
2 In diesem Zusammenhang steht auch die Pränataldiagnostik, auf die hier aber nicht eingegangen werden soll.
3 Vgl. www.deutsches-ivf-register.de
4 Schultz, R M.; Williams, C J. (2002), „The Science of ART“, Science, Vol. 296, H. 5575, 2188-2180
5 Als steril gilt ein Paar mit Kinderwunsch, wenn es bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr innerhalb von 12 Monaten nicht zu einer Schwangerschaft kommt. Die Weltgesundheitsorganisation geht sogar von 2 Jahren aus.
6 Abma, J.; Chandra, A.; Mosher, W.; Peterson, L.; Piccinino, L. (1997), „Fertility, family planning, and  women's health: New Data from the 1995 National Survey of Family Growth“, National Center for Health Statistics, Vital Health Stat. 23, H. 19:  1-114
7 Brähler, E.; Stöbel-Richter, Y. (2002): Soziologische, epidemiologische und politische Aspekte der Reproduktionsmedizin. In: Brähler, E.; Stöbel-Richter, Y.; Hauffe, U. (Hg.): Vom Stammbaum zur Stammzelle – Reproduktionsmedizin, Pränataldiagnostik und menschlicher Rohstoff: 97-110.
8 In 2003 kam es zu einem enormen Anstieg. Da die Krankenkassen seit 1.1.04 nicht mehr 4, sondern nur 3 Versuche zur Hälfte übernehmen, erfolgte in 2004 ein drastischer Rückgang der Behandlungen.
9 Dabei wurde für die Behandlungszyklen mit unbekannten Ausgang eine durchschnittliche Geburtenrate ermittelt und zu den 17% der bekannten Geburten addiert.
10 Nach dem Embryonenschutzgesetz können maximal drei Embryonen implantiert werden.
11 Hansen, M.; Boer, C.; Milne, E.; de Klerk, N.; Kurinczuk, J. (2004): Assisted reproductive technologies and the risk of birth defects – a systematic review. Human Reproduction 20, 2 : 328-338
12 Vgl. www.reprokult.de
13 Fthenakis, W. E.; Kalicki, B; Peitz, G. (2002): Paare werden Eltern. Ergebnisse der LBS-Familien-Studie. Leske und Budrich, Opladen