Zu teuer für Solidarität?

Die Gesundheitsausgaben in Deutschland sind von 1995 bis 2007 absolut und je EinwohnerIn um ca. 35 Prozent gestiegen. Lagen sie im Jahr 1995 noch bei etwa 186 Milliarden, so waren es im Jahr 2007 knapp 253 Milliarden – das bedeutet 2.289 Euro pro EinwohnerIn im Jahr 1995 gegenüber 3.060 Euro im Jahr 2007.

Da die Leistung der deutschen Wirtschaft in vergleichbarem Umfang gewachsen ist, ist der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt allerdings etwa gleich geblieben. Er lag 1995 bei 10,1 Prozent und stieg bis 2007 auf 10,4 Prozent des Bruttoinlandsprodukts. In erster Linie verantwortlich für die Ausgabensteigerung ist der medizinisch-technische Fortschritt. Im Blick auf künftige Steigerungen gewinnen aber auch die Auswirkungen des demographischen Wandels immer mehr an Gewicht.

Die durchschnittliche Lebenserwartung in den entwickelten Ländern ist in den letzten Jahren kontinuierlich gestiegen. Sie lag für Frauen in Deutschland 1980 noch bei 78 Jahren und stieg bis 2006 auf 83 Jahre. Wir werden älter und wir bleiben dabei länger gesund. Gleichwohl wächst mit der besseren Gesundheitsversorgung die Zahl der chronisch Kranken, die zwar mit ihren Erkrankungen gut leben können, aber regelmäßige medizinische Begleitung brauchen.

Und mit dem demographischen Wandel wächst die Zahl der Pflegebedürftigen. Nach entsprechenden Untersuchungen wird die Zahl der LeistungsempfängerInnen in der Pflegeversicherung im Jahr 2040 im Vergleich zu 2000 um mindestens 60 Prozent gestiegen sein – von 1,86 auf 2,98 Millionen. Heute werden 47 Prozent der Gesundheitsausgaben im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung veranschlagt, 9,2 Prozent in der Privaten Krankenversicherung, aber schon 7,4 Prozent in der Pflegeversicherung. Und diese Zahl wird wachsen. 5,5 Prozent tragen die öffentlichen Haushalte bei, zumeist die Kommunen über Zuschüsse zur Pflege und Eingliederungshilfe.

Gute Gesundheit kostet

Seit Anfang der 90-er Jahre ist politisch unstrittig, dass die wachsende Zahl
von pflegebedürftigen Menschen in unserem Land nicht nur eine private, sondern auch eine gesellschaftliche Aufgabe ist. Mit Einführung der Pflegeversicherung begann aber zugleich ein Umbruch für das Sozialsystem wie für die Träger der Wohlfahrtspflege.

Anders als die Krankenversicherung ist nämlich die Pflegeversicherung keine „Vollkasko“-Versicherung, sondern nur eine Grundsicherung, die durch private oder öffentliche Mittel aufgestockt werden muss. Außerdem wurde mit Einführung der Pflegeversicherung der bedingte Vorrang der freien Träger aufgegeben und ein neuer Wettbewerb mit privaten Anbietern eingeführt. Und schließlich werden aus dieser Versicherung auch Sachleistungen gezahlt, die pflegenden Angehörigen ermöglichen, die familiäre Pflege mit professioneller Unterstützung möglichst lange aufrecht zu erhalten, damit Pflegebedürftige in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Denn die Zahl der Töchter und Schwiegertöchter, die diese Pflege zumeist leisten, sinkt kontinuierlich, da die allermeisten Frauen inzwischen zumindest in Teilzeit erwerbstätig sind und zur eigenen Alterssicherung auch erwerbstätig bleiben müssen. Und Männer stehen für die Pflegearbeit nach wie vor nicht in nennenswerter Zahl zur Verfügung. Hinzu kommt, dass auf mittlere Sicht die Zahl der Erwerbstätigen sinkt, während die Zahl der Rentner und Rentnerinnen wächst, so dass auch die Alterssicherung zu einem wichtigen Thema geworden ist.

Die Zahl der Fachkräfte in Gesundheits-, Heil- und Pflegeberufen wird sich in den kommenden zwanzig Jahren verdoppeln, wobei bereits jetzt ein Neuntel der Erwerbsbevölkerung in diesem Sektor tätig ist. Es wird nicht leicht sein, insbesondere die benötigten professionellen Pflegekräfte zu finden, solange die Bezahlung so gering ist, dass viele von ihnen, wenn sie nicht Vollzeit arbeiten und allein erziehend sind, schon heute auf zusätzliche Mittel aus Hartz IV angewiesen sind und im Alter selbst niedrige Renten haben werden.

Billiger dank Wettbewerb?

Zugleich wachsen die Möglichkeiten der Medizin kontinuierlich weiter. Seit Anfang der 90-er Jahre wird deshalb versucht, ökonomische Reserven im Gesundheitssystem zu heben. Nicht nur in der Pflege, sondern auch zwischen den Kliniken wird der Wettbewerb intensiviert. Außerdem wurden die Budgets für Kliniken wie für niedergelassene ÄrztInnen mehr und mehr im Blick auf einzelne Leistungen transparent gemacht und aufgespalten. Seit der Einführung diagnosebegründeter Fallpauschalen Ende der 90-er Jahre bemühen die Krankenhäuser sich verstärkt um Rationalisierung. Liegezeiten wurden verkürzt, die starren Trennungen zwischen Fachkliniken und Professionen überwunden, Behandlungspfade verbessert; man sucht nach kostengünstigen Therapien. Festgelegte Standards, Module und Pauschalen spielen dabei eine immer größere Rolle.

Trotzdem sind Erstattungsweisen und vor allem Qualitätskriterien für die Versicherten keineswegs so transparent, wie es immer gefordert wird. Daran hat auch der Pflege-TÜV nicht viel geändert. Gleichwohl ist inzwischen ein Gesundheitsmarkt entstanden, auf dem die Behandlung von Krankheiten und die Pflege von Hilfebedürftigen in Form von Produkten und Dienstleistungen angeboten und verkauft werden. Aus PatientInnen sind Kundinnen und Kunden geworden, die aber in ihrer Not und in ihren Entscheidungen keinesfalls so frei und unabhängig sind, wie es die Sprache des Marktes suggeriert. Wenn wir krank und pflegebedürftig sind, spüren wir unsere Verletzlichkeit und Abhängigkeit, das Angewiesen-sein auf andere mehr als sonst. Wir brauchen Menschen, die vertrauenswürdig sind und Zeit haben für Gespräche und Zusammenarbeit.

Stattdessen wird ein großer Teil der Zeit, die für Beratung, Aufklärung
und Diagnostik nötig wäre, von Verwaltungs- und Kontrollaufgaben geschluckt. Und die Budgetkämpfe im Gesundheitswesen gehen sehr häufig zu Lasten der Pflege in den Kliniken. Hinzu kommt das Gefälle zwischen den Mitteln für medizinische und pflegerische Leistungen, das sich an den Schnittstellen zwischen Kranken- und Pflegeversicherung zeigt. Das kennen alle, die nach kurzer Liegedauer aus der Klinik entlassen sind, und nun keine Behandlungspflege mehr erhalten, sondern ihre Ansprüche bei der Pflegeversicherung anmelden müssen. Das Gesetz zur Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung, das in diesem Herbst von der schwarz-gelben Koalition im Bundestag vorgelegt wurde, sieht weitere Kostendämpfungen vor, die zum Wegfall von bis zu 20.000 Stellen führen werden.

Während die Knappheit öffentlicher Mittel die Haushalte diktiert, hat sich zugleich ein neuer Gesundheitsmarkt formiert. Viele WirtschaftswissenschaftlerInnen und ArbeitsmarktpolitikerInnen gehen davon aus, dass Gesundheitsdienstleistungen entscheidend für den Arbeitsmarkt der Zukunft sind. Dabei geht es nicht nur um Krankenversorgung, Pflege und Rehabilitation, nicht nur Pharmafirmen und Hilfsmittelhersteller sind gefragt, sondern auch alle, die Präventionsangebote in den Bereichen Wellness, Ernährungsberatung oder Reisen machen. Die Nachfrage wird entsprechend nicht mehr nur von Kranken-, Unfall- und Pflegeversicherung getragen, sondern zunehmend aus privaten Kassen, aus denen schon jetzt erhebliche Summen in alternative Medizin, Wellness und Fitness fließen. 13,6 Prozent der Gesundheitsausgaben kommen schon heute aus privaten Kassen. Sie werden für nicht-verschreibungspflichtige oder für Medikamente ohne Kostenerstattung ausgegeben, aber auch für alternative Heilmittel. Geld und Nachfrage sind also vorhanden. Auch deshalb bemüht sich die Gesundheitspolitik seit nun bald 20 Jahren um eine Stärkung des Wettbewerbs auch innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung.

Ausweg Klassen-Medizin?

Dabei darf aber nicht übersehen werden, dass viele Menschen zu diesem neuen Gesundheitsmarkt gar keinen Zugang haben. Sie leiden schon jetzt unter den zusätzlichen Gebühren beim Praxisbesuch und können sich die neuen Vorsorge- Angebote der HausärztInnen, die sie privat bezahlen sollen, nicht leisten. Der Konflikt zwischen Wirtschaftlichkeit und Solidarität im Gesundheitswesen spitzt sich zu. Und das Wohlstandsgefälle in unserer Gesellschaft wächst. Es steht zu befürchten, dass die wachsenden Möglichkeiten der Medizin angesichts des demographischen Wandels und der steigenden Belastungen der sozialen Sicherungssysteme nicht mehr allen zur Verfügung stehen. Und dies wird vor allem Frauen betreffen, denn spätestens an diesem Punkt wird es sich in der Gesundheitsversorgung auswirken, dass Frauen über 65 Jahre mit 17 Prozent erheblich stärker als Männer (12,9 Prozent) armutsgefährdet sind.(1)

Seit mindestens zehn Jahren wird deshalb in Fachkreisen über eine mögliche Rationalisierung oder Priorisierung von Leistungen diskutiert. Dabei geht es einmal um die Frage, ob zum Beispiel Altersgrenzen für bestimmte Operationen gezogen werden sollten. Zudem wäre zu klären, welche Leistungen als unbedingt notwendig und welche lediglich als wünschenswert begriffen werden können.

Die meisten GesundheitspolitikerInnen aller Parteien haben sich bislang gegen solche Überlegungen gestellt und stattdessen lieber eine Ausweitung der Eigenverantwortung gefordert. Die notwendigen, solidarisch abzusichernden Leistungen sollen weiterhin allen zur Verfügung stehen, aber durch privat abzusichernde Ergänzungsleistungen und eine stärkere Kostenbeteiligungen bei „selbst verschuldeten“ Krankheitskosten wie z.B. in Folge von Alkohol– oder Tabakmissbrauch flankiert werden.

Aber gesundheitsschädigendes Verhalten hat nicht in jedem Fall entsprechende Folgen; umgekehrt können bestimmte Krankheiten wie Lungenkrebs oder Leberzirrhose auch ganz andere Ursachen als Tabak oder Alkohol haben. Vor allem aber ist zu befürchten, dass die Ausgliederung einzelner Gesundheitsleistungen aus dem solidarisch finanzierten Bereich schrittweise zu einer Entsolidarisierung führt. Denn die jetzt schon notwendigen Zuzahlungen und ergänzenden Versicherungen treffen gerade die Menschen, die zwar immer von ihrer eigenen Hände Arbeit gelebt haben, aber knapp oberhalb der Schwelle von Hartz IV, oder mit einer niedrigen Rente auskommen müssen.

Solidarität hat Zukunft

Wenn wir Solidarität und Gerechtigkeit erhalten wollen, können wir im Gesundheitssystem nicht so sparen, dass am Ende nur noch eine Basisversorgung für alle erhalten bleibt, während alle anderen Leistungen dem Markt überlassen werden. Gleichwohl ist ein Umsteuern notwendig. Schon angesichts der schieren Zahl der pflegebedürftigen und auch der demenzkranken älteren Menschen werden wir medizinische und pflegerische Angebote, Heilung und Begleitung, oder wie es heute heißt: „Curing and Caring“, in eine neue Balance bringen müssen.
Auch das Verhältnis von stationären und ambulanten Einrichtungen wird sich verändern müssen. Vielleicht ist die Entwicklung stationärer Versorgungsstrukturen, wie wir sie kennen, an ein vorläufiges Ende gekommen. Ambulante, flexible Netzwerke mit stationären Kompetenzzentren werden an ihre Stelle treten. Die medizinischen Versorgungszentren, in denen unterschiedliche FachärztInnen zusammen arbeiten, weisen genauso in diese Richtung wie die Zunahme ambulanter Operationen.

Auch in den Pflegeeinrichtungen für alte und behinderte Menschen werden die Pflege- und Versorgungsstrukturen und deren Finanzierung immer deutlicher von der Gestaltung und Finanzierung des Wohn- und Lebensumfelds getrennt. Barrierefreies, betreutes Wohnen, Wohngemeinschaften mit angegliederten Pflegeleistungen und eine integrierte, quartiersbezogene Versorgung mit einer guten Vernetzung von Kliniken und Hausärzten, von stationären Pflegeeinrichtungen und ambulanten Diensten sind das Modell der Zukunft.

Die chronischen und Mehrfach-Erkrankungen alter Menschen, aber auch die Aufgaben von Palliativversorgung und Sterbebegleitung erfordern darüber hinaus eine enge Zusammenarbeit zwischen Medizin und Pflege. Vor- und Nachsorge müssen an Gewicht gewinnen, und die Übernahme von Eigenverantwortung für die Gesundheit braucht bessere Beratungs- und Bildungsangebote über alle Hilfesysteme hinweg. Die Hospizbewegung hat den Weg dahin gewiesen und die heutigen palliativen Versorgungsnetze sind ein Modell auch für andere Versorgungsprobleme. Und auch die Angehörigen und das Lebensumfeld müssen anders einbezogen werden, als das bisher der Fall ist.

Schlechte Lebensbedingungen wie Armut und Arbeitslosigkeit oder auch geringe Bildungsabschlüsse wirken sich unmittelbar auf die Gesundheit aus.
Mit steigendem Bildungsabschluss sinkt die Anzahl der Krankheitstage von ArbeitnehmerInnen im Betrieb, umgekehrt steigt mit wachsender Armut die Zahl der psychischen Erkrankungen, Depressionen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Übergewicht und Suchtmittelmissbrauch. Deswegen liegt auch die Lebenserwartung armer Menschen um bis zu zehn Jahre unter der der Wohlhabenden.

Der Ruf nach immer mehr Eigenverantwortung klingt angesichts der wachsenden finanziellen Entsolidarisierung in manchen Ohren zynisch – denn Eigenverantwortung braucht Bildung, finanzielle Ressourcen und ein tragfähiges Netz. Darum ist es notwendig, die Tragfähigkeit unseres Kranken- und Pflegeversicherungssystems zu stärken, indem auch andere Einkommensarten wie zum Beispiel Mieteinnahmen einbezogen werden, und das duale System von Gesetzlicher und Privater Versicherung schrittweise einander anzunähern. Außerdem bietet eine Ausweitung der Modelle integrativer Versorgung zwischen ambulanten und stationären Diensten die Chance, Mittel für Doppeluntersuchungen und unnötige Drehtüreffekte einzusparen.

Für die Arbeit in der Gruppe

– Plakat mit der Überschrift: Gesundheitsausgaben in Deutschland / darunter die Zahlen von 1995 und 2007 / darunter Umrechnung in Ausgaben pro Person und Jahr (siehe Anfang des Beitrags) // Gründe für die Kostensteigerung sammeln und in Stichworten auf dem Plakat notieren; evtl. aus dem Beitrag ergänzen

– 2 Plakate mit je einer These aus aktuell diskutierten Lösungsansätzen:
(1) Wir kommen nicht um Rationalisierung und Priorisierung von Leistungen herum, z.B.: Altersgrenzen für bestimmte Operationen; Eigenbeteiligung bei „selbst verschuldeten“ Krankheitskosten
(2) Die Basisversorgung der Bevölkerung muss durch die Krankenversicherung gewährleistet sein; alles andere regelt der „Markt“
Diskussion in 2 Gruppen: Was spricht dafür – was spricht dagegen? Die Argumente werden in den beiden Gruppen in Stichworten auf die Plakate geschrieben und anschließend der jeweils anderen Gruppe vorgetragen.

– Kopie des Kapitels „Solidarität hat Zukunft“ für jede Teilnehmerin (für AbonnentInnen unter www.ahzw-online.de / Service zum Herunterladen vorbereitet)1 Texte in Murmelgruppen gemeinsam lesen und enthaltene Lösungsansätze herausfiltern
2 Auf einem Plakat mit der Überschrift „Ein solidarisches Gesundheitssystem hat Zukunft, wenn…“ die von den Murmelgruppen aus dem Text geholten Lösungsansätze notieren
3 Diskussion der vorgeschlagenen Lösungen; Klärung (evtl. durch „Punkten“):
Welche dieser Lösungen erscheinen den Frauen plausibel – welche weniger oder gar nicht?

– Einen oder mehrere der nach Meinung der Gruppe richtigen Lösungsansätze auswählen und gemeinsam überlegen:
Gibt es Möglichkeiten für die Frauengruppe / für die Gemeinde, zur Realisierung der favorisierten Lösungen beizutragen?

Oberkirchenrätin Cornelia Coenen-Marx ist Referentin für Sozial- und Gesellschaftspolitische Fragen im Kirchenamt der EKD. Die diakonische Arbeit hat ihren gesamten beruflichen Werdegang geprägt; unter anderem war sie mehrere Jahre als Theologischer Vorstand der Kaiserswerther Diakonie tätig.
Mehr zu Person und Publikationen unter:
www.coenen-marx.de

Zum Weiterlesen
Themenheft Gesunde Verhältnisse der Woche für das Leben 2010
Das Prinzip der Gerechtigkeit steht auf dem Spiel – Eine Orientierungshilfe des Rates der EKD zur Gesundheitsreform, November 2010
Beide Broschüren sind erhältlich im Kirchenamt der EKD: Herrenhäuser Str. 12 · 30419 Hannover · Tel.: (0511) 27 96-0 · Fax: -707 · E-Mail: versand@ekd.de

Anmerkungen
1 Zahlen des Statistischen Bundesamtes aus der Erhebung LEBEN IN EUROPA 2009; vgl. PM Nr. 395 vom 29.10.2010: www.destatis.de